ADHD czy autyzm - kiedy obraz się nakłada i kiedy warto myśleć o obu

ADHD czy autyzm. Kiedy obraz się nakłada i kiedy warto myśleć o obu

„Nie lubię zmian, więc pewnie mam autyzm”. „Ciągle zaczynam nowe rzeczy, więc to ADHD”. „Potrafię siedzieć osiem godzin nad jednym tematem, hiperfokus, czyli ADHD”. „Męczą mnie ludzie, więc spektrum”. Takie skróty są zrozumiałe. Diagnostycznie bywają jednak mylące.

ADHD i spektrum autyzmu należą do stanów neurorozwojowych. Oba zaczynają się w okresie rozwojowym i oba mogą wpływać na naukę, pracę, relacje, regulację zachowania i codzienną organizację. Mogą też występować jednocześnie. Dlatego dobra diagnostyka musi robić dwie rzeczy naraz: różnicować i nie przeoczyć współwystępowania.

Problem polega na tym, że zachowanie widoczne z zewnątrz rzadko mówi, dlaczego ktoś zachowuje się właśnie tak. Dwie osoby podczas rozmowy mogą nie słuchać. Jedna dlatego, że uwagę porwał dźwięk zza okna i po chwili zgubiła wątek. Druga dlatego, że rozmowa wymaga jednoczesnego analizowania słów, tonu, mimiki, intencji i kontekstu, co szybko staje się przeciążające. Z zewnątrz widać to samo: nie słucha. Od środka działają inne mechanizmy. Dlatego różnicowanie nie powinno przypominać checklisty, w której zaznaczamy cechy i sprawdzamy, która kolumna wygrała. Liczy się wzorzec, historia rozwojowa, kontekst i funkcja zachowania.

W ADHD centralne są utrwalone trudności z nieuwagą oraz nadaktywnością i impulsywnością, obecne od okresu rozwojowego i realnie utrudniające życie. W autyzmie centralne są trwałe różnice w komunikacji i wzajemnych interakcjach społecznych oraz ograniczone, powtarzalne lub sztywne wzorce zachowania, zainteresowań i funkcjonowania. Mogą dochodzić różnice sensoryczne i wyraźna potrzeba przewidywalności. Brzmi to jasno. W praktyce granica bywa mniej oczywista.

Osoba z ADHD może mieć trudności społeczne. Osoba autystyczna może być bardzo roztargniona. Osoba z ADHD może potrzebować rutyny. Osoba autystyczna może być impulsywna. Obie mogą doświadczać przeciążenia sensorycznego. Obie mogą godzinami skupiać się na tym, co je interesuje. Obie mogą przez lata nosić w sobie pytanie, dlaczego rzeczy naturalne dla innych kosztują je tyle wysiłku. Badania porównawcze potwierdzają realne nakładanie się cech, zwłaszcza w uwadze, funkcjach wykonawczych, przetwarzaniu sensorycznym i funkcjonowaniu społecznym. Sama obecność zachowania często nie wystarcza. Trzeba zapytać, co za nim stoi.

Problemy z koncentracją automatycznie kojarzą się z ADHD i rzeczywiście nieuwaga należy do jego głównych obszarów. Samo „mam problemy z koncentracją” mówi jednak bardzo niewiele. W ADHD charakterystyczne bywają trudności z utrzymaniem uwagi przy monotonnych, powtarzalnych albo mało angażujących czynnościach. Ktoś zaczyna czytać, po chwili orientuje się, że przeczytał pół strony i nie pamięta treści, a potem gubi się w powiadomieniach i otwartych dokumentach. Ta sama osoba może jednocześnie godzinami intensywnie pracować nad czymś naprawdę interesującym. Problem dotyczy więc nie tyle braku uwagi, ile trudności z jej regulowaniem i kierowaniem tam, gdzie powinna się znaleźć.

W autyzmie też pojawia się silne skupienie. Czasem jednak trudność leży bardziej w przełączaniu. Ktoś jest głęboko zaangażowany i ciężko mu przerwać aktywność, mimo że sytuacja tego wymaga. Przejście między zadaniami niesie wyraźny koszt. Do tego dochodzi przeciążenie sensoryczne lub społeczne. Osoba może wyglądać na nieuważną, bo jej system przetwarza jednocześnie zbyt wiele bodźców: rozmowy z sąsiednich stolików, muzykę, światło, ruch, zapachy. Dobry diagnosta nie pyta tylko, czy ktoś ma problemy z koncentracją. Pyta, kiedy je ma, co wtedy dzieje się z uwagą i co pomaga ją odzyskać.

Funkcje wykonawcze, czyli planowanie, rozpoczynanie, kończenie, przełączanie, pamięć o tym, co trzeba zrobić, hamowanie reakcji, monitorowanie czasu i ustalanie priorytetów, to obszar ogromnego nakładania się. Zaburzenia tych funkcji są silnie kojarzone z ADHD, ale występują też u wielu osób autystycznych. Samo „nie potrafię zaplanować dnia” nie oznacza automatycznie ADHD. Samo „trudno mi zmienić plan” nie oznacza automatycznie autyzmu. Trzeba zobaczyć mechanizm. Czy ktoś stworzył szczegółowy plan, ale po dwóch godzinach przestał go realizować, bo każde nowe wydarzenie przejęło uwagę? Czy plan ma ogromne znaczenie, bo daje przewidywalność, a jego nagła zmiana powoduje silne napięcie? A może dzieją się obie rzeczy naraz?

Potrzeba rutyny jest jednym z najbardziej mylących obszarów. Stereotyp mówi, że ADHD to spontaniczność, a autyzm to rutyna. Życie jest bardziej skomplikowane. Osoba z ADHD często bardzo potrzebuje zewnętrznej struktury: kalendarza, alarmów, stałych miejsc, list. Nie zawsze dlatego, że rutyna daje poczucie bezpieczeństwa. Czasem dlatego, że bez niej codzienność się rozpada. Jeśli klucze nie mają jednego miejsca, znikają. Jeśli spotkanie nie jest w kalendarzu, przestaje istnieć. Rutyna działa wtedy jak zewnętrzna proteza dla funkcji wykonawczych. Problem w tym, że ta sama osoba może mieć ogromną trudność z utrzymaniem systemu. Tworzy idealną organizację, przez kilka dni jest zachwycona, a potem system znika.

W autyzmie rutyna może pełnić inną rolę. Przewidywalność sama w sobie zmniejsza obciążenie poznawcze i emocjonalne. Wiedza o tym, co się wydarzy i w jakiej kolejności, pozwala bezpieczniej funkcjonować w świecie pełnym nieprzewidywalnych informacji społecznych i sensorycznych. Przy współwystępowaniu obraz bywa pozornie sprzeczny. Ktoś potrzebuje planu, żeby czuć się bezpiecznie, i jednocześnie nie potrafi go konsekwentnie realizować. Albo zmiana planów mocno go destabilizuje, a jednocześnie regularnie zmienia plany pod wpływem nowych pomysłów. To nie musi oznaczać, że któraś część opowieści jest nieprawdziwa. Może oznaczać, że działają dwa mechanizmy.

Impulsywność należy do podstawowych obszarów ADHD: przerywanie, szybkie decyzje, trudność z czekaniem, działanie zanim zdąży się przewidzieć konsekwencje. U osoby autystycznej też możemy zobaczyć zachowania, które z zewnątrz wyglądają gwałtownie. Nie każde wynika jednak z tego samego źródła. Nagła reakcja może być odpowiedzią na przeciążenie sensoryczne, niezrozumiałą sytuację społeczną, niespodziewaną zmianę albo przerwanie ważnej czynności. W ADHD impulsywność bywa szeroka i przekrojowa. W autyzmie zachowanie przypominające impulsywną reakcję bywa bardziej związane z konkretnym przeciążeniem lub zmianą. Jeśli widać zarówno przewlekłą impulsywność typową dla ADHD, jak i charakterystyczny autystyczny profil, znów warto rozważyć współwystępowanie.

Sensoryka jest ważna w diagnostyce autyzmu, ale nie jest dla niego zarezerwowana. Osoby z ADHD też zgłaszają znaczące trudności z bodźcami. Sama nadwrażliwość na hałas nie pozwala odróżnić jednego profilu od drugiego. Trzeba zobaczyć szerszy obraz: czy sensoryka jest elementem profilu obejmującego też komunikację społeczną, potrzebę stałości i powtarzalne wzorce, czy trudności pojawiają się głównie wtedy, gdy nadmiar bodźców przechwytuje uwagę. Czy działają oba mechanizmy. Sensoryka jest istotna. Sama w sobie nie jest diagnozą.

W komunikacji pytanie „dlaczego” nabiera szczególnego znaczenia. Dwie osoby regularnie przerywają. Jedna wie, że powinna poczekać, ale kiedy pojawia się myśl, musi ją powiedzieć od razu, bo zaraz ją zgubi. Druga nie zawsze wie, w którym momencie druga osoba skończyła swoją kolej. Efekt społeczny bywa podobny. Mechanizm inny. Trudności w komunikacji społecznej należą do rdzenia autyzmu: wzajemność, rozumienie komunikacji niewerbalnej, dostosowanie do kontekstu, budowanie relacji. W ADHD komunikacja nie jest centralnym kryterium, ale nieuwaga i impulsywność mocno wpływają na rozmowę: przerywanie, odpływanie, zapominanie informacji, zmienianie tematu pod wpływem skojarzenia, mówienie długo, bo nie zauważono, że rozmowa już poszła dalej. Dlatego nie wystarczy zapytać, czy ktoś ma trudności w rozmowach. Trzeba ustalić, co dokładnie sprawia, że rozmowa staje się trudna.

Zainteresowania to kolejny obszar pełen uproszczeń. Osoba z ADHD może wejść w bardzo intensywny stan skupienia: nowy projekt, pasja, dziedzina. Przez kilka dni cały świat przestaje istnieć. Po miesiącu zainteresowanie może wyraźnie osłabnąć. W autyzmie intensywne zainteresowania często pełnią szerszą rolę: intensywność, zawężenie, trwałość, sposób organizowania wiedzy, znaczenie regulacyjne. Temat nie musi być nietypowy. Można intensywnie interesować się psychologią, muzyką, historią czy medycyną. Diagnostycznie ciekawsze od pytania „czym się interesujesz” jest pytanie, jak funkcjonują zainteresowania i jaką rolę pełnią w życiu. Przy współwystępowaniu może istnieć kilka niezwykle trwałych tematów stanowiących oś życia i wokół nich pojawiać się kolejne, intensywne, ale krótsze fascynacje. To nie musi być sprzeczność.

Relacje też bywają podobne na powierzchni i różne w mechanizmie. Osoba z ADHD może dobrze rozumieć zasady społeczne, a mimo to wielokrotnie je naruszać, bo działa szybciej, niż zdąży zahamować reakcję. Wie, że nie powinna przerywać, a przerywa. Wie, że powinna odpisać, a zapomina. Może tracić kontakt z ludźmi nie dlatego, że ich nie potrzebuje, lecz dlatego, że kiedy ktoś znika z bezpośredniego pola codzienności, trudno podtrzymywać regularność. W autyzmie problem może dotyczyć bardziej fundamentalnego sposobu interpretowania sytuacji: skąd wiadomo, że ktoś chce zakończyć rozmowę, czy to była ironia, czy „musimy się kiedyś spotkać” jest propozycją, czy tylko formułą. Można doświadczać obu mechanizmów jednocześnie.

Przeciążenie pod koniec dnia, potrzeba ciszy, brak chęci do rozmowy i decyzji, też może mieć różne źródła. Przy ADHD ogromną część energii pochłania ciągła samoregulacja: pilnowanie czasu, powstrzymywanie impulsów, wracanie uwagi do dokumentu, kontrolowanie terminów, filtrowanie rozpraszaczy, rozpoczynanie zadań, których mózg nie uznaje za interesujące. W autyzmie obciążenie może wynikać z intensywnego przetwarzania bodźców, nieprzewidywalnych zmian, konieczności ciągłego interpretowania sytuacji społecznych i, jeśli dochodzi maskowanie, z jednoczesnego uczestniczenia w rozmowie i monitorowania własnego zachowania. Przy współwystępowaniu źródła się kumulują. Z zewnątrz ktoś wygląda po prostu na zmęczonego. Od środka sytuacja jest znacznie bardziej złożona.

ADHD i autyzm mają jedną fundamentalną cechę wspólną: nie zaczynają się nagle w wieku trzydziestu czterech lat. Oba są neurorozwojowe, dlatego diagnostyka dorosłych wymaga powrotu do historii rozwoju. Szuka się ciągłości wzorca: czy w dzieciństwie dominowały trudności z kończeniem zadań, gubieniem rzeczy, impulsywnością i przechodzeniem od aktywności do aktywności, czy bardziej różnice społeczne, potrzeba przewidywalności, powtarzalna zabawa, intensywne zainteresowania, sensoryka, dosłowne rozumienie komunikatów. A może od początku widoczne były oba zestawy cech.

Współwystępowanie bierze się pod uwagę wtedy, gdy jeden profil nie wystarcza do zrozumienia całego obrazu, a w historii rozwoju i obecnym funkcjonowaniu widać elementy charakterystyczne zarówno dla ADHD, jak i dla autyzmu. Nie chodzi o zbieranie formalnych dowodów, tylko o to, czy pełniejszy obraz człowieka da się sensownie opisać dopiero wtedy, gdy uwzględni się oba sposoby funkcjonowania. Wyobraźmy sobie osobę, u której od dzieciństwa były powtarzalne trudności w rozumieniu niepisanych zasad społecznych, silna potrzeba przewidywalności, intensywne i stabilne zainteresowania oraz wyraźne różnice sensoryczne. To może tworzyć obraz autystyczny. Ale ta sama osoba od dzieciństwa gubi rzeczy, zapomina polecenia, nie kończy monotonnych zadań, chronicznie się spóźnia, działa impulsywnie i ma ogromne trudności z regulacją uwagi także w sytuacjach, których nie da się sensownie wyjaśnić samym autyzmem. Wtedy pytanie „ADHD czy autyzm” może być źle postawione. Lepsze brzmi: czy mamy tu autyzm i dodatkowo ADHD.

Określenie AuDHD, coraz częściej używane w społeczności neuroróżnorodnych osób, jest użytecznym skrótem opisującym współwystępowanie obu profili. Nie jest osobnym rozpoznaniem diagnostycznym i nie ma osobnego zestawu kryteriów. Współczesne badania coraz częściej analizują tę grupę osobno, bo doświadczenia osób z jednoczesnym ADHD i autyzmem nie zawsze są prostą sumą dwóch diagnoz. Ktoś może jednocześnie potrzebować rutyny i szukać nowości, kochać planowanie i nie realizować planów, potrzebować samotności i impulsywnie szukać kontaktu, mieć kilka niezwykle trwałych zainteresowań i co miesiąc zaczynać nową pasję. Z zewnątrz wygląda to jak niekonsekwencja. Od środka może być logicznym rezultatem współdziałania dwóch profili.

Dlatego nie da się zrobić wiarygodnej tabeli „ADHD kontra autyzm”. Nakładanie się jest zbyt duże. Nie istnieje pytanie o rutynę, hiperfokus, głośne dźwięki czy kontakt wzrokowy, które samo rozwiąże diagnozę. Profesjonalna diagnostyka bardziej przypomina rekonstrukcję mechanizmu niż test osobowości.

Najważniejsze pytanie diagnostyczne brzmi: dlaczego? Dwie osoby nie słuchają na spotkaniu. Dlaczego? Dwie przerywają. Dlaczego? Dwie potrzebują planu. Dlaczego? Dwie mają trudności z przyjaźniami. Dlaczego? Dwie przez osiem godzin zajmują się jednym tematem. Dlaczego? Dwie po przyjęciu zamykają się na kilka godzin. Dlaczego? To jedno słowo bywa bardziej wartościowe niż sama lista zachowań. Zachowanie jest tym, co widać. Mechanizm jest tym, co próbujemy zrozumieć.

Dobra diagnostyka różnicowa nie powinna kończyć się jedynie etykietą. Powinna pomóc zrozumieć własny profil: dlaczego rozpoczynanie zadań jest tak trudne, dlaczego niektóre sytuacje społeczne wymagają świadomego analizowania, dlaczego plan daje spokój, ale tak trudno się go trzymać, dlaczego zmiana bywa jednocześnie fascynująca i destabilizująca, dlaczego można kochać ludzi, a po dwóch godzinach spotkania rozpaczliwie potrzebować ciszy, dlaczego czasem problemem jest brak stymulacji, a czasem jej nadmiar. I przede wszystkim: które trudności wynikają z ADHD, które z autystycznego sposobu funkcjonowania, które z ich współwystępowania, a które mogą mieć jeszcze inne źródło.

Przez wiele lat ADHD i autyzm traktowano głównie jako diagnozy do oddzielania. Współczesna praktyka musi jednocześnie różnicować i nie przeoczać współwystępowania. Jeśli objaw da się dobrze wyjaśnić ADHD, nie należy automatycznie przypisywać go autyzmowi. Jeśli wynika z podstawowego autystycznego sposobu funkcjonowania, nie należy nazywać go ADHD tylko dlatego, że z zewnątrz wygląda jak nieuwaga albo impulsywność. Ale jeśli historia rozwojowa i aktualny obraz pokazują dwa niezależne, klinicznie istotne wzorce, nie ma powodu, by na siłę wybierać tylko jeden.

Czasem właściwym pytaniem jest: ADHD czy autyzm? A czasem dopiero pytanie: ADHD i autyzm? pozwala zrozumieć historię, która wcześniej wydawała się pełna sprzeczności.

https://audhd.pl